ࡱ> BDA9 2bjbj"Hl 4$ p p p p .p p rp Ve@) @ )t0xFvF)p Wniosek o przyznanie zasiBku szkolnego Wnioskodawca * .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (imi i nazwisko, dokBadny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoBy w przypadku, gdy wnioskodawc jest dyrektor) PrzedkBadam wniosek o udzielenie zasiBku szkolnego dla ucznia / sBuchacza Dane dotyczce ucznia / sBuchacza 1. Imi i nazwisko ....................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................... 3. Nr PESEL ................................................................................................................................. 4. Imiona rodzicw ...................................................................................................................... 5. Miejsce staBego zameldowania (kod, miejscowo[) ................................................................ ul. ..................................................................... nr domu ............................................................. 6. Miejsce zamieszkania (kod, miejscowo[) .............................................................................. ul ...................................................................... nr domu ............................................................. 7. SzkoBa / kolegium ..................................................................................................................... 8. Adres szkoBy / kolegium .......................................................................................................... .........................................................................................tel. ........................................................ Dane dotyczce rodzica / opiekuna prawnego ucznia niepeBnoletniego 1.Imi i nazwisko ....................................................................................................................... 2. Nr PESEL ................................................................................................................................. 3. Miejsce staBego zameldowania (kod, miejscowo[) ................................................................ ul. ..................................................................... nr domu ............................................................. 4. Miejsce zamieszkania  adres do korespondencji (kod, miejscowo[) ................................... ul ...................................................................... nr domu ............................................................. Uzasadnienie wniosku  opisa zdarzenie losowe (nagBe wystpienie m. in. nastpujcych okoliczno[ci: wypadek, ci|ka choroba, utrata pracy, nagBa izolacja lub [mier rodzica / opiekuna prawnego, klska |ywioBowa), powodujce trudn sytuacj materialn. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wnioskowana forma zasiBku szkolnego: Lp.Forma zasiBkuOpis1.Zwiadczenie pieni|ne na pokrycie wydatkw zwizanych z procesem edukacyjnym (wskaza rodzaj wydatkw)2.Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wskaza nazw rzeczy bdcych przedmiotem pomocy) Sposb pBatno[ci zasiBku  w przypadku formy pieni|nej (zaznaczy wBa[ciwy): a) w kasie Miejskiego ZespoBu ObsBugi O[wiaty w Rypinie; b) przelewem na konto (prosz poda numer konta) ....................................................................................................................................................... O[wiadczenia wnioskodawcy: 1. Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za podanie nieprawdziwych danych, zgodnie z art. 233 kk, ktry brzmi:  Kto skBada faBszywe zeznania majce sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3 (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 554) o[wiadczam, |e: a) powy|sze dane s prawdziwe, b) zapoznaBem/am si z warunkami uprawniajcymi do zasiBku szkolnego; c) niezwBocznie powiadomi Miejski ZespB ObsBugi O[wiaty w Rypinie o ustaniu przyczyn, ktre stanowiBy podstaw przyznania zasiBku szkolnego. 2. Wyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Miejski ZespB ObsBugi O[wiaty w Rypinie dla potrzeb zasiBku szkolnego, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pzn. zm.). ............................................, dnia ..............................r. ........................................................ (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku zaBczam: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... POUCZENIE: *Wniosek mog zBo|y: rodzice uczni, prawni opiekunowie, peBnoletni uczeD, dyrektor szkoBy / kolegium. NP 4J f!!!!!V"\""%8%.P.1222 6CJ]6]5\CJCJ 5CJ\NPn|   2>l$dha$dh & F$^a$^dh$a$2lH J $dh$Ifa$ & Fdhdh$ & F 8h^`ha$$dha$$a$ & F !!vpv$If dh$If$$IfFFH#n06    4 Fa!!!Z"\"vpv$If dh$If$$IfFFH#n06    4 Fa\"^"`""n##%6%8%r((zrzzpke]]$dha$h^h & F & Fdhdh$$IfFFH#n06    4 Fa (@)^*,,t--N.P.z./01112$2L2p22$ & F^`a$$a$ $hdh^ha$ $ & Fdha$$dha$ 1h. A!"#$% iB@B StandardowyCJ_HaJmHsHtHB`B NagBwek 1$$@&^a$5\4`4 NagBwek 2$@&5\BA@B Domy[lna czcionka akapitu.>`. TytuB$a$ 5CJ\.J`. PodtytuB 5CJ\:B`: Tekst podstawowy$a$ H'(7fGZ[}~ 'B_. 0 ) H !:s<WX\!"v0000000000 00[0[0[0[0[0[0[0[0[0[0[0[ 00_0_0_0_0_0_0_ 0_0_0_0_0_ 0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_ 0_0_0_0_ 0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_ 0_ 0_ 0_0_0_0_ 0_ 0_ 0_ 0_2l !\"(2 !"#2#%(6GY_  <"UMRYPINhC:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Dokument1.asdUMRYPIN<C:\WINDOWS\Pulpit\Wniosek o przyznanie zasiBku szkolnego.doc 5fSo0_}:yơ^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.808^8`0o(.^`o(.$ $ ^$ `o()@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.o0_ 5fS:y` 0*GH=i !@ld# @ (@8@ $.0UnknownGzTimes New Roman5Symbol3& zArial"q f7f3f.} -!0c:2Q&Wniosek o przyznanie zasiBku szkolnegoUMRYPINUMRYPIN Oh+'0 $0 L X d p|'Wniosek o przyznanie zasiku szkolnego nioUMRYPINMRYMRYNormalUMRYPIN1RYMicrosoft Word 9.0e@m@"=w@3@:J} ՜.+,0 hp|  e- c 'Wniosek o przyznanie zasiku szkolnego Tytu  !"#$&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry F@E1Table%FWordDocument"HSummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObjjObjectPool@@  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q